Orhiepididimita - simptome si riscuri

Orhiepididimita - simptome si riscuri

Doctor Novac Bogdan

Orhiepididimita reprezinta inflamatia testiculului si a epididimului si prezinta doua forme clinice: acuta si cronica.

Diagnosticul orhiepididimitei acute este in principal clinic. Epididimul apare sensibil, tumefiat, congestionat. Cand survine orhita, testiculul este tumefiat, sensibil, iar scrotul este de asemenea congestiv, sensibil si marit in volum. Pacientul este cu stare generala usor alterata, cu mers ingreunat de sensibilitatea scrotala, cu stare febrila (38-39ºC). Durerea spontana de la nivelul epididimului si a testiculului afectat este vie si se intensifica la palpare. Durerea este ameliorata partial in clinostatism.

O alta modificare o reprezinta cresterea cantitatii de lichid din bursa scrotala (hidrocel), uneori pana la volume impresionante ce pun in tensiune scrotul. Daca inflamatia se agraveaza, hidrocelul se poate transforma in piocel sau se poate organiza ca abces, pot aparea complicatii vasculare (infarct) sau septice majore (gangrena Fournier).

Orhiepididimita cronica presupune persistenta simptomatologiei peste 6 saptamani in absenta tumefierii epididimo-testiculare. De obicei, inflamatia apare initial la nivelul epididimului, iar in evolutie, se extinde la nivelul testiculului. Desigur ca in formele cu diseminare hematogena, de exemplu orhita urliana, testiculul va fi interesat initial, iar ulterior epididimul. Cordonul spermatic apare in toate cazurile tumefiat, sensibil. 

Epididimita cronica poate debuta acut (epididimita acuta), dar si insidios, cu manifestari locale sterse. Evolutia se poate intinde in cateva luni si cativa ani cu acutizari si remisiuni, sfarsind prin distrugerea scleroatrofica a complexului epididim-testicul sau prin abcedare, ulcerare, evacuare si fistulizare. Simptomatologia este stearsa. Se manifesta sub forma unei zone dureroase si a unei formatiuni palpabile in scrot. Durerea iradiaza de-a lungul funiculului spermatic. Se pot asocia dureri perineale, semne de disectazie de col vezical, senzatie de corp strain in perineu. Uneori asistam la aparitia unui hidrocel secundar. Cordonul spermatic se ingroasa, mai ales ansa epididimo-deferentiala. Invelisurile scrotale sunt suple. Complicatiile constau in „reincalzirea” procesului si abcedare. In formele bilaterale obstructia canaliculara antreneaza azoospermie si sterilitate.

In epididimita cronica, epididimul este indurat, nedureros si are de obicei doua cauze: tuberculoza si schistostomiaza.

           

Tuberculoza

        - Leziunile epididimului: Tuberculoza epididimara reprezinta localizarea genitala de electie si apare initial ca un nodul voluminos si dur (tuberculom) la nivelul cozii epididimului (globus minor, epididimita caudala), sau ca noduli epididimari polari (ai capului si cozii epididimului – globus minor si globus major). Ulterior epididimita poate evolua in „coama de casca/coif de casca”, procesul tuberculos cuprinzand intreg epididimul. Aceasta se asociaza cu modificari ale deferentului, care este ingrosat, cu alternante de zone dilatate si stenozate determinand un aspect moniliform. Uneori apare epididimita „in balanta”. Epididimita poate fistuliza extravaginal, testicular sau la tegumentul scrotal. Leziunile bilaterale pot determina infertilitate.

        - Leziunile testiculare: Afectarea testiculului in tuberculoza urogenitala este mai rara, leziunile fiind localizate la nivelul rete testis. Rar se descriu tuberculoame in testicul. Uneori tuberculoza epididimara poate mima orhiepididimita acuta nespecifica (orhiepididimita acuta tuberculoasa - Reclus). Tuberculoza vaginalei testiculare determina aparitia de granulatii miliare pe fata interna a seroasei si hidrocel satelit. Episoadele repetate de hemospermie, fara alte simptome asociate, pot fi expresia tuberculozei genitale.

        - Tabloul clinic: Simptomatologia tuberculozei urogenitale este relativ saraca. Cu toate acestea, tuberculoza urogenitala poate fi suspicionata clinic in urmatoarele situatii: hematurie microscopica sau macroscopica; cistita cronica rebela la tratament; identificarea piuriei acide amicrobiene; epididimita bilaterala in „balanta"; indurarea prostatei sau aparitia de noduli prostatici; ingrosarea uneia sau a ambelor vezicule seminale; deferentita cronica (deferent moniliform).

      

Diagnosticul diferential 

        - Torsiunea de cordon spermatic

Orhiepididimita acuta trebuie diferentiata prompt de torsiunea cordonului spermatic, mai ales la pacientii cu varsta sub 35 de ani. Torsiunea de cordon spermatic este o urgenta chirurgicala, in timp ce orhiepididimita acuta poate raspunde favorabil la tratamentul antibiotic corect condus. 

Orhiepididimitele acute infectioase sunt exceptionale inaintea varstei de 21 ani. Orice asa-zisa epididimita acuta este in realitate torsiune de funicul spermatic care impune fara nicio ezitare explorarea chirurgicala.

Examenul clinic al epididimului pune in evidenta tumefierea izolata a cozii acestuia la inceputul afectiunii. S-a descris insa, in 15% din cazuri, tumefierea izolata a epididimului la inceputul torsiunii testiculare. Durerea este vie, accentuata la ridicarea testiculului afectat in cazul torsiunii testiculare, in timp ce, in caz de orhiepididimita acuta, sensibilitatea testiculara este accentuata doar de atingerea hemiscrotului tumefiat.

        - Tumora testiculara

Alura clinica pseudoinflamatorie (tumor, rubor, dolor, calor) a tumorilor testiculare preteaza la confuzie cu orhiepididimita acuta.

Forma acuta pseudoinflamatorie: Spre deosebire de orhiepididimita acuta, instalarea suferintei este mai lenta, anexele testiculare raman, cel mai adesea, neinteresate, iar antecedentele uretritice lipsesc; lipsa raspunsului terapeutic la antibioterapie timp de 2-3 saptamani trebuie sa ridice suspiciunea clinica de cancer testicular. Survine in 30% din cazuri.

Forma clinica franc tumorala, asociind durere locala si ascensiune termica prin hemoragie intratumorala, continua sa preteze la confuzia cu orhiepididimita acuta in 30% din cazuri, fiind responsabila de intarzierea diagnosticului, in medie, cu doua-trei luni.

 

Evolutie si complicatii 

Evolutia orhiepididimitei acute netratate este de regula spre abces testicular si pierderea glandei. Testiculul se poate pierde fie chirurgical, testiculul abcedat fiind suprimat, fie prin infarct testicular. Tratata insuficient, orhiepididimita acuta se poate croniciza, ajungandu-se la dezvoltarea epididimitei cronice indurate si la atrofie testiculara. Epididimita cronica poate conduce la oligospermie si astenospermie. Daca epididimita cronica survine bilateral, se poate ajunge la azoospermie prin obstructia ductelor epididimare. Azoospermia este insa o complicatie rara a orhiepididimitei la ora actuala. 

In cazul orhitei urliane, boala apare bilateral in proportie de 20% la baietii aflati in postpubertate cu riscul de atrofie testiculara si azoospermie. 

Sub tratament, evolutia afectiunii este favorabila cu ameliorarea simptomatologiei, a reactiei scrotale si funiculare in cateva zile, dar exista riscul recidivei si al cronicizarii sub tratament incorect condus. 

 

Orhitele acute specifice 

        - Orhita urliana 

Este mai importanta din cauza frecventei globale cat si a complicatiilor pe care le poate da. La tineri procentul este de 18%, la barbatii adulti de 20-30%, iar in 10% din cazuri poate fi bilaterala.

Debutul este brutal, cu febra mare, testicul marit de volum, dureros, tegumente rosii, eventual reactie lichidiana vaginala. Apare la 3-5 zile de la debutul oreionului. Sunt prezente semnele virozei, inclusiv parotiditei, eventual pancreatitei etc. Epididimul poate fi palpat in intregime, el neparticipand la inflamatia testiculului.

Complicatii – in 50% din cazuri se constata grade variate de atrofie testiculara la 2-3 luni de la episodul acut. Spermatogeneza este ireversibil compromisa. Sterilitatea fara insuficienta anizoospermica se intalneste in formele bilaterale.

        - Orhita granulomatoasa

La debut seamana cu o orhiepididimita acuta banala cu febra ridicata, dureri scrotale si induratie epididimo-testiculara cu extensie rapida la funiculul spermatic. 

Leziunea testiculara este asemanatoare cancerului: masa intrascrotala unilaterala, dura, neregulata, insensibila, cu infiltratia cordonului spermatic. 

Caracteristica este evolutia cronica, torpida, cu reaprinderi si asocierea cu alte leziuni similare. 

Evolutia – este cronica, prin pusee care ulterior transforma glanda intr-o tumora fibroasa. Uneori se pot asocia si alte leziuni cronice ale aparatului urinar (pielonefrita bacteriana, litiaza renala infectata). Persistenta orhitei granulomatoase unilaterale poate duce la bilateralitatea granulomatozei.

        - Filarioza

Boala tropicala, caracterizata in principal prin afectarea limfaticelor, produsa prin infestarea cu nematode (Brugia malayi, Brugia timori, Wuchereria bancrofti). Se transmite prin vectori (tantar), manifestarile clinice aparand dupa o perioada de incubatie variabila (5-18 luni). 

Este o afectiune cronica al carei curs depinde de varsta si statusul imunologic al individului infectat. Manifestarile timpurii sunt limfangita progresiva, limfadenita, orhita, epididimita, urmate, in evolutiile de lunga durata (10-15 ani) de limfedem, elefantiazis, hidrocel, chilurie etc. Intereseaza preponderent membrul inferior, scrotul si penisul          Forma infectiei acute (febra filiara). Se manifesta clinic prin forme febrile in platou care dureaza 1-2 zile, scazand ulterior. Se insoteste de limfadenita dureroasa, inflamatorie, la care se asociaza limfangita recurenta, dureroasa cu edeme locale importante cu caracter centrifug. 

Tot acum pot aparea fenomene de epididimita acuta, funiculita, orhita cu hidrocel dureros. Daca infectia persista se pot produce leziuni ale vaselor limfatice cu aparitia chiluriei. 

Epididimul este ingrosat, dureros initial, cu aspect moniliform la palpare. Funiculul spermatic este ingrosat, dur ca o coarda, iar suprapunerea infectiei comune duce la agravarea simptomelor. Hidrocelul este initial dureros, de mici dimensiuni, dar odata cu progresia infectiei creste in volum.

Forma infectiei tardive (cronice). Apare de obicei la persoanele care sunt expuse la actiunea filariilor o mai lunga perioada de timp. Clinic se manifesta prin aparitia hidrocelelor gigantice, a elefantiazisului scrotal si penian, precum si a membrelor inferioare datorita rupturii vaselor limfatice. Pielea este indurata, ferma, dar la suprafata ei se prelinge limfa, motiv de aparitie a suprainfectiei. Tot in aceasta forma se observa aparitia chiluriei, prin urina tulbure, uleioasa, laptoasa, aparuta prin ruperea limfaticelor si aparitia fistulelor limfourinare. Prin pierderea continua de limfa se produce spolierea organismului de proteine cu aparitia edemelor hipoproteice si a anasarcei.

 

Doctor Novac Bogdan Doctor Novac Bogdan

Data: 2019-09-13