Litiaza ureterala - solutii terapeutice

Litiaza ureterala - solutii terapeutice

Doctor Novac Bogdan

            Calculii ureterali sunt calculi migrati de la nivelul rinichiului sau mai rar, formati la nivelul ureterului, de obicei secundar unor malformatii congenitale ale acestui segment.

În functie de localizare, calculii ureterali pot fi:

             - lombari (in portiunea superioara a ureterului);

             - iliaci (in portiunea mijlocie a ureterului, situata in spatele oaselor bazinului);

             - pelvini (in portiunea inferioara a ureterului).

            Deasupra sediului calculului apar staza urinii, cu distensia (dilatatia) caii urinare si, uneori, infectia. Calculii ureterali pot produce obstructie ureterala completa sau incompleta. Aceasta determina o reducere progresiva a functiei renale de eliminare a urinii si a produsilor toxici din organism.

Alternativele de tratament al litiazei ureterale pot include: 

            - tratamentul medical;

            - litotritia extracorporeala prin unde de soc (ESWL);

            - abordul endoscopic retrograd (ureteroscopia);

            - nefrolitotomia percutana (NLP);

            - chirurgia laparoscopica;

            - chirurgia deschisa (reprezinta de fapt oglinda esecului celorlalte metode sau evolutiilor neglijate, fiind utilizata din ce in ce mai rar).

            Inaintea utilizarii unei metode chirugicale de tratament a litiazei ureterale, infectia urinara trebuie intotdeauna tratata. Tratamentul infectiei urinare trebuie ales de catre medicul urolog in functie de analizele de laborator ale urinii (examen sumar de urina, urocultura) efectuate de dumneavoastra inainte de programarea pentru o procedura de tratament sau pentru o interventie chirurgicala. In cazul unei infectii urinare sau a unei obstructii semnificative, trebuie realizat un drenaj urinar, ceea ce presupune o interventie chirurgicala mica-medie: cateterism ureteral, realizat endoscopic sau nefrostomie percutanata.

            Pacientii cu tulburari de coagulare sau care urmeaza tratament antiagregant plachetar sau anticoagulant (de exemplu: Sintrom, Trombostop, Pradaxa, Eliquis, Plavix, Trombex, Aspirina, Aspenter, Aspirin Cardio sau orice alta forma de medicament ce ar putea avea aceste efecte) trebuie sa informeze medicul urolog asupra existentei unor boli asociate sau a acestui tratament, deoarece necesita un consult de medicina interna / cardiologie, pentru stabilirea masurilor de tratament corespunzatoare sau a modalitatii de inlocuire / oprire temporara a tratamentului, inainte de initierea tratamentului chirurgical al litiazei (ESWL, NLP, nefrostomie percutanata, chirurgie laparoscopica sau deschisa). Dupa corectia tulburarii de coagulare, ESWL devine o metoda de tratament sigura. In caz contrar, ureteroscopia reprezinta o alternativa, prezentand mai putine riscuri.

            A. Tratamentul medical (cu valoare simptomatica sau cu intentie curativa - eliminarea calculului - si de preventie a recidivei litiazei):

         1) Tratamentul medical cuprinde masurile de expulzie (eliminare) a calculului pe cale naturala, alaturi de tratamentul pentru prevenirea recidivelor.

Masurile de expulzie a calculului cuprind:

           - stimularea diurezei, prin consumul a 2-3 litri de lichide pe zi, dar fractionat pe tot parcursul zilei (in cantitati mici si dese) pentru a asigura o producere si o eliminare constanta a urinii, ceea ce poate reduce frecventa episoadelor de durere si in acelasi timp, favoriza avansarea calculului spre vezica urinara (eliminarea spontana);

           - administrarea de medicamente antispastice, antiinflamatoare, antiprostaglandine sau alfa-blocante, sau de blocanti de calciu;

           - caldura locala.

            De asemenea, tratamentul antiinflamator poate fi utilizat si pentru prevenirea episoadelor recurente de colica renala.

            Tratamentul de expulzie trebuie intrerupt daca apar complicatii (infectie urinara - ce se poate manifesta prin febra, frisoane, urina tulbure, stare generala modificata, durere colicativa persistenta, deteriorarea functiei renale).

            In cazul utilizarii alfa-blocantelor, pot fi remarcate efecte adverse precum ejacularea retrograda sau hipotensiunea arteriala (ce se poate manifesta prin ameteli).

            2) Tratamentul chemolitic (de dizolvare a calculilor)

            Chemoliza calculilor sau a fragmentelor litiazice poate fi folosita ca metoda complementara pentru eliminarea calculilor de mici dimensiuni sau a fragmentelor rezultate in urma tratamentului interventional.

            Calculii compusi din acid uric pot fi dizolvati prin chemoliz orala. Acest tratament nu se aplica in cazul calculilor de urat de sodiu sau de urat de amoniu. Masurarea pH-ului urinar si aspectul radiologic al calculului ofera medicului urolog informatii asupra naturii acestuia.

            Chemoliza orala se bazeaza pe alcalinizarea urinii prin administrarea unor compusi ce au acest efect (citratul alcalin sau bicarbonatul de sodiu). Valorile pH-ului urinar trebuie mentinute intre 7,0-7,2. Adaptarea dozelor de medicatie alcalinizanta este realizata de catre pacient, care va auto-monitoriza valorile pH-ului urinar, conform indicatiilor primite de la medicul urolog.

            In cazul unui calcul de acid uric localizat la nivelul ureterului pelvin, asocierea tratamentului alcalinizant urinar cu un alfa-blocant poate mari sansa de eliminare spontana. In acest caz, se poate urmari si reducerea concentratiei de urati prin administrarea de alopurinol.

            In cazul calculilor voluminosi, se recomanda efectuarea drenajului urinar cu ajutorul unui stent ureteral, montat endoscopic printr-o interventie chirurgicala mica / medie.

        3) Tratamentul igieno-dietetic profilactic general se refera la: 

          - ingestia de lichide;

          - regimul alimentar.

            Ingestia de lichide („cura de diureza”) trebuie sa permita obtinerea unei urini diluate, care sa impiedice precipitarea substantelor cristaline. Este recomandata ingestia a peste 2.500 ml (2,5 litri) de lichide zilnic, in prize de aproximativ 400 ml la 4 ore, asigurandu-se astfel o diureza constanta de circa 1.400 ml.

            Diureza trebuie sa fie relativ constanta in cursul celor 24 de ore, pentru a preveni perioadele de oligurie fiziologica dintre orele 0-4 si 8-12, cand se inregistreaza un varf al concentratiei („calculul se formeaza noaptea”).

            Regimul alimentar are valoare relativa. Se cunoaste ca alimentatia predominant carnata, abundenta in proteine si grasimi determina o urina acida, iar un regim vegetarian determina o urina alcalina. In litiaza urica este necesara reducerea consumului de proteine de origine animala, iar in cea oxalica restrictia alimentelor oxaligene si oxalifore (cafea, ciocolata). Consumul de citrice, in special lamaia, realizeaza alcalinizarea urinii, fiind util in profilaxia litiazelor acide. Reducerea aportului de calciu prin restrictia de produse lactate previne aparitia hipercalciuriei de ingestie cu reducerea riscului litiazei calcice. Profilaxia infectiei urinare este, de asemenea, o masura generala.

            B. Tratamentul activ 

            Tratamentul activ de extragere a calculilor include ESWL, ureteroscopia, NLP si abordul chirurgical deschis sau laparoscopic. ESWL este metoda de electie in tratamentul litiazei cu dimensiuni mai mici de 20 mm. Cu toate acestea, pentru calculii cu anumite compozitii chimice (cistina, oxalat de calciu monohidrat etc.), litotritia extracorporala are o rata de succes modesta. Abordul percutanat este o metoda eficienta, cu rate de succes de peste 90%, dar asociata cu o invazivitate si o potentiala morbiditate asociata crescute. Ureteroscopia retrograda este indicata la pacientii cu litiaza ESWL – rezistenta, in special cu dimensiuni mai mici de 2 cm. Tratamentul chirurgical deschis mai este practicat astazi doar intr-un numar limitat de cazuri, cu indicatii precise, cel mai frecvent la pacientii fara solutie terapeutica minim invaziva sau in cazurile neglijate. Chirurgia laparoscopica ablativa sau reparatorie poate inlocui cu succes aproape intreaga gama de interventii deschise clasice.

Indicatii pentru tratamentul activ al calculilor ureterali:

         - calculi cu sansa redusa de eliminare spontana;

         - durere colicativa persistenta in pofida medicatiei analgezice adecvate;

         - obstructie persistenta;

         - insuficienta renala sau obstructie bilaterala sau a rinichiului unic.

        1) Litotritia calculilor ureterali:

         - Litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL);

         - Litotritia in situ;

         - Litotritia dupa impingerea calculului ureteral in sistemul pielocaliceal.

            Nu se recomanda antibioprofilaxie standard inainte de efectuarea ESWL. Cu toate acestea, profilaxia este recomandata in cazul prezentei unui stent ureteral inserat anterior sau in cazul riscului crescut de prezenta a infectiei urinare (cateter uretro-vezical, sonda de nefrostomie percutanata, litiaza urinara de infectie).

            Dupa efectuarea litotritiei calculului, poate fi asociat tratament de expulzie, care poate duce si la o scadere a necesarului de tratament analgezic.

            Un indice al masei corporale crescut poate determina o rata de succes mai scazuta a litotritiei, din acest motiv fiind recomandata scaderea ponderala anterior efectuarii acestei proceduri.

Contraindicatiile ESWL:

         - prezenta unei sarcini, din cauza potentialelor efecte asupra fatului;

         - tulburarile de coagulare, care trebuie compensate cu cel putin 24 de ore inainte de tratament si pentru cel putin 48 de ore dupa acesta;

         - infectia urinara necontrolata;

         - malformatii sau deformatii scheletice severe si obezitatea marcata, care impiedica o localizare facila a calculului si focalizarea acestuia;

         - prezenta unui anevrism arterial in vecinatatea calculului;

         - prezenta unei obstructii anatomice sub nivelul calculului.

            Medicul urolog trebuie informat asupra prezentei oricarei din situatiile mentionate mai sus, pentru a adopta masurile de pregatire si de tratament corespunzatoare in vederea reducerii sau eliminarii riscurilor efectuarii oricarei proceduri in contextul unei situatii necunoscute.

        2) Ureteroscopia cu extragerea calculului ca atare sau dupa litotritie intracorporeala

            Ureteroscopia rigida poate fi folosita pentru intreaga lungime a ureterului. Cu toate acestea, progresele tehnice permit si utilizarea ureteroscoapelor flexibile la nivelul ureterului.

            Interventia chirurgicala poate fi realizata sub anestezie generala sau folosind rahi-anestezia sau anestezia locala. Sedarea intravenoasa poate fi luata in cazul pacientelor cu calculi ureterali pelvini. Echipamentul pentru control fluoroscopic trebuie sa fie disponibil in sala de operatie, astfel incat medicul urolog va prezenta anterior interventiei chirurgicale si necesitatea utilizarii (cu exceptia situatiei in care este prezenta o sarcina) unei cantitati limitate de radiatii, pe o perioada relativ scurta de timp. Stenturile ureterale trebuie plasate in cazul pacientilor cu risc crescut de a dezvolta complicatii (de exemplu, leziunile ureterale, fragmentele reziduale, hemoragia, perforatia, infectia urinara, prezenta unei sarcini) sau in cazurile incerte, pentru a preveni situatiile ulterioare de urgenta.

            Contraindicatiile ureteroscopiei

            Cu exceptia situatiilor generale (de exemplu, risc crescut in cazul unei anestezii generale sau infectia urinara netratata), ureteroscopia poate fi realizata in cazul tuturor pacientilor, fara a prezenta contraindicatii specifice. Ureteroscopia poate fi realizata la pacientii cu tulburari de coagulare, acestia prezentand o rata moderat crescuta a complicatiilor.

SWL = litotritia cu unde de soc; URS = uretero-reno-scopia.

         3) Abordul percutanat / NLP (in general pentru localizarile ureterale lombare, asociate cu litiaza renala sau cu cale urinara subiacenta greu practicabila).

          4) Endovezical – incizia orificiului ureteral pentru calculii inclavati în meatul ureteral.

          5) Chirurgical deschis (ureterolitotomia a devenit o mare raritate).

            Aceste proceduri invazive sunt de obicei rezervate cazurilor speciale, dar prognosticul este bun, cu rata crescuta de indepartare completa a calculului si cu rata scazuta de efectuare a altor proceduri ulterioare.

           6) Laparoscopic (pentru cazuri selectionate).

            Aceste proceduri invazive sunt de obicei rezervate cazurilor speciale. Ureterolitotomia laparoscopica poate fi realizata pentru calculi ureterali lombari de dimensiuni crescute, ca o alternativa a ureteroscopiei sau a ESWL. Prognosticul este bun, cu rata crescuta de indepartare completa a calculului si cu rata scazuta de efectuare a altor proceduri ulterioare.

            Conform ghidului Asociatiei Europene de Urologie (EAU), indicatiile terapeutice ale litiazei ureterale sunt diferentiate in functie de localizare, dimensiuni, gradul obstructiei, compozitie chimica si asocierea potentiala a infectiei (tabelele 1,2,3,4).

Tabelul 1. Principiile tratamentului interventional al calculilor de la nivelul ureterului proximal (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).

Tabelul 2. Principiile tratamentului interventional al calculilor de la nivelul ureterului mijlociu (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).

Tabelul 3. Principiile tratamentului interventional al calculilor de la nivelul ureterului distal (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).

Tabelul 4. Recomandarile de tratament pentru steinstrasse (EAU Urolithiasis Guideline Panel, 2007).

Reevaluarea datelor disponibile in meta-analize recente a condus, in anul 2007, la elaborarea unui consens EAU/AUA (tabelul 5).

Tabelul 5. Ierarhizarea alternativelor terapeutice de prima linie pentru litiaza ureterala (EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel, 2007).

N.B.: Pacient index: persoana adulta (cu exceptia gravidelor) cu litiaza ureterala noncistinica/ nonurica, fara calculi renali, cu functie renala contralaterala normala si a carei conditie medicala si anatomie permit aplicarea oricarei alternative terapeutice.

 

Doctor Novac Bogdan Doctor Novac Bogdan

Data: 2019-09-02